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独家|重疾险新定义终审稿曝光！明确重度疾病28种 轻疾3种 险企设计产品时轻疾累计保额不应高于重疾险30%（内附全文）
财联社（上海，记者 丁艳）讯，近日，多位业内人士向财联社记者透露，10月23日由银保监会相关副主席主持的《重疾险新定义》评审会终审方案已通过，目前正在走银保监会内部流程，预计重疾险新定义将很快发布。
与此同时，财联社记者还获悉一份《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）（终审稿）》（以下简称“《终审稿》”），文件主要包括适用范围、使用原则、重大疾病保险条款的相关规定、重大疾病保险宣传材料的相关规定及附则五大部分。
值得注意的是，此次《终审稿》明确了重度疾病主要包括恶性肿瘤——重度、较重急性心肌梗死、严重脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、严重慢性肾衰竭、急性重症肝炎或亚急性重症肝炎、严重溃疡性结肠炎等28种；轻度疾病主要包括恶性肿瘤——轻度、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症3种。
同时其亦指出，保险公司设计重大疾病保险产品时，所包含的本规范中的每种轻度疾病累计保险金额分别不应高于所包含的本规范中的相应重度疾病累计保险金额的30%；如有多次赔付责任的，轻度疾病的单次保险金额还应不高于同一赔付次序的相应重度疾病单次保险金额的30%，无相同赔付次序的，以最近的赔付次序为参照。
另外，《终审稿》指出，根据市场需求和经验数据，各保险公司可以在其重大疾病保险产品中增加本规范疾病范围以外的其它疾病，并合理制定相关定义。
轻疾累计保额不应高于重疾险30%
在使用原则一栏，《终审稿》信息显示，首先保险公司将产品定名为重大疾病保险，且保险期间主要为成年人（十八周岁及以上）阶段的，该产品保障的疾病范围应当包括本规范内的恶性肿瘤——重度、较重急性心肌梗死、严重脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、严重慢性肾衰竭。
其次，如果该产品还保障了保险金额低于上述六种重度疾病的其他疾病，则还应当包括本规范内的恶性肿瘤——轻度、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症。除前述疾病外，对于本规范疾病范围以内的其它疾病，保险公司可以选择使用；同时，上述疾病均应当使用本规范的疾病名称和疾病定义。
同时，保险公司设计重大疾病保险产品时，所包含的本规范中的每种轻度疾病累计保险金额分别不应高于所包含的本规范中的相应重度疾病累计保险金额的30%；如有多次赔付责任的，轻度疾病的单次保险金额还应不高于同一赔付次序的相应重度疾病单次保险金额的30%，无相同赔付次序的，以最近的赔付次序为参照。
值得注意的是，《终审稿》指出，根据市场需求和经验数据，各保险公司可以在其重大疾病保险产品中增加本规范疾病范围以外的其它疾病，并合理制定相关定义。
终审稿明确重度疾病28种 轻疾3种
在重大疾病保险条款的相关规定一栏中，《终审稿》明确表示，重度疾病主要包括恶性肿瘤——重度、较重急性心肌梗死、严重脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、严重慢性肾衰竭、多个肢体缺失、急性重症肝炎或亚急性重症肝炎、严重溃疡性结肠炎等28种；轻度疾病主要包括恶性肿瘤——轻度、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症3种。
在重度疾病恶性肿瘤——重度一栏，《终审稿》明确表示，下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围内：
（1）ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：
a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；
b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；
（2）TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；
（3）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；
（4）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；
（5）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；
（6）相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；
（7）未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌
pT3a：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内
pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小
带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌
pT4：大体侵犯甲状腺外带状肌外
pT4a：侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织
pT4b：侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管
甲状腺髓样癌
pTX：原发肿瘤不能评估
pT0：无肿瘤证据
pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm
T1a肿瘤最大径≤1cm
T1b肿瘤最大径＞1cm，≤2cm
pT2：肿瘤2～4cm
pT3：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌
pT3a：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内
pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小
带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌
pT4：进展期病变
pT4a：中度进展，任何大小的肿瘤，侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织，如喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织
pT4b：重度进展，任何大小的肿瘤，侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管
区域淋巴结：适用于所有甲状腺癌
pNx：区域淋巴结无法评估
pN0：无淋巴结转移证据
pN1：区域淋巴结转移
pN1a：转移至Ⅵ、Ⅶ区（包括气管旁、气管前、喉前/Delphian或上纵隔）淋巴结，可以为单侧或双侧。
pN1b：单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区）淋巴结或咽后淋巴结转移。
远处转移：适用于所有甲状腺癌
M0：无远处转移
M1：有远处转移
3.3.6 肢体
肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。
3.3.7 肌力
指肌肉收缩时的力量。肌力划分为0-5级，具体为：
0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。
3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加阻力。
4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5级：正常肌力。
3.3.8 语言能力完全丧失或严重咀嚼吞咽功能障碍
语言能力完全丧失，指无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。
严重咀嚼吞咽功能障碍，指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
3.3.9 六项基本日常生活活动
六项基本日常生活活动是指：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。
六项基本日常生活活动能力的鉴定不适用于0-3周岁幼儿。
3.3.10 永久不可逆
指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。
3.3.11 美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能状态分级
美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）将心功能状态分为四级：
Ⅰ级：心脏病病人日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。
Ⅱ级：心脏病病人体力活动轻度受限制，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状。
Ⅲ级：心脏病病人体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。
Ⅳ级：心脏病病人不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。
3.3.12 感染艾滋病病毒或患艾滋病
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。
在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。
3.3.13 遗传性疾病
指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
3.3.14 先天性畸形、变形或染色体异常
指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）确定。
4 重大疾病保险宣传材料的相关规定
在重大疾病保险的宣传材料中，如果保障的疾病名称单独出现，应当采用以下主标题和副标题结合的形式。
4.1 【恶性肿瘤——重度】——不包括部分早期恶性肿瘤
4.2 【较重急性心肌梗死】
4.3 【严重脑中风后遗症】——永久性的功能障碍
4.4 【重大器官移植术或造血干细胞移植术】——重大器官须异体移植手术
4.5 【冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）】——须切开心包手术
4.6 【严重慢性肾衰竭】——须规律透析治疗
4.7 【多个肢体缺失】——完全性断离
4.8 【急性重症肝炎或亚急性重症肝炎】
4.9 【严重非恶性颅内肿瘤】——须开颅手术或放射治疗
4.10 【严重慢性肝衰竭】——不包括酗酒或药物滥用所致
4.11 【严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症】——永久性的功能障碍
4.12 【深度昏迷】——不包括酗酒或药物滥用所致
4.13 【双耳失聪】——永久不可逆
注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在副标题中注明。
4.14 【双目失明】——永久不可逆
注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在副标题中注明。
4.15 【瘫痪】——永久完全
4.16 【心脏瓣膜手术】——须切开心脏手术
4.17 【严重阿尔茨海默病】——严重认知功能障碍或自主生活能力完全丧失
注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在副标题中注明。
4.18 【严重脑损伤】——永久性的功能障碍
4.19 【严重原发性帕金森病】——自主生活能力完全丧失
注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在副标题中注明。
4.20 【严重Ⅲ度烧伤】——至少达体表面积的20%
4.21 【严重特发性肺动脉高压】——有心力衰竭表现
4.22 【严重运动神经元病】——自主生活能力完全丧失
注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在副标题中注明。
4.23 【语言能力丧失】——完全丧失且经积极治疗至少12个月
注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在副标题中注明
4.24 【重型再生障碍性贫血】
4.25 【主动脉手术】——须开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）手术
4.26 【严重慢性呼吸衰竭】——永久不可逆
4.27 【严重克罗恩病】——瘘管形成
4.28 【严重溃疡性结肠炎】——须结肠切除或回肠造瘘术
4.29 【恶性肿瘤——轻度】
4.30 【较轻急性心肌梗死】
4.31 【轻度脑中风后遗症】——永久性的功能障碍
5 附则
5.1 中国保险行业协会设立保险行业疾病定义管理办公室，协助中国银保监会做好健康保险产品监管中有关疾病定义的管理工作，建立行业疾病定义长效管理机制管理，研究重大疾病保险相关疾病医疗实践的进展情况，原则上至少每5年对疾病定义及规范进行全面评估，视评估结果决定是否开展修订工作。
5.2 本规范自发布之日起施行。本规范发布之日前已生效的重大疾病保险合同，保险公司应按该保险合同约定做好相关服务工作。
2021年*月*日后签订的保险期间主要为成年人（十八周岁及以上）阶段的重大疾病保险合同应当符合本规范。
5.3 本规范由中国保险行业协会负责解释。
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