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日前，记者从市人社局了解到，为了加强基本医疗保险意外伤害附加保险（下称“意外险”）的管理和考核，规范经办工作，提升服务水平，促进意外险制度健康发展，市人社局出台了《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险服务管理考核办法》（津人社局发〔2016〕15号），决定自2016年4月1日起组织开展意外险考核工作。为此记者对市人社局医疗保险处相关负责人李跃进行了专访，详细了解该项工作的具体情况。内容策划 郭晓莹 刘俊刘宇君
一、考核对象
李跃向记者介绍：考核对象主要是依据《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》（津人社局发〔2011〕27号），参与本市意外险经办业务的所有商业保险公司。李跃说，本市自建立全民意外伤害附加保险以来，就采取了委托商业保险公司经办的模式，目前承办意外险运营的保险公司一共有13家，包括中国人寿、阳光人寿、光大永明、人保健康、渤海财险、人保财险、泰康养老、太平洋财险、太平养老、中华联合、阳光财险、大地财险、平安财险。
二、考核内容
李跃向记者介绍：本次考核内容主要是依据本市意外险政策规定和意外险委托管理协议确定，具体包括以下5个方面：
（一）制度建设方面。是指是否建立健全与意外险管理相适应的管理制度，包括业务审核、财务管理、统计报表、人员管理和信访投诉等制度，及其修订完善情况。
（二）经办服务方面。是指是否配备与意外险经办服务相适应的专业人员，优化经办人员结构；加强岗前、岗中培训，提高经办人员业务水平；能否保证审核依据充分，业务操作规范，案件定性准确，结案快捷高效；是否开展预防宣教和政策经办宣传，并实现制度化和经常化；是否实施便民服务措施，建立绿色服务通道。
（三）信息管理方面。是指是否建立意外险信息系统，实现与社会保险信息系统衔接；是否有完善的信息数据库管理，能否做好信息维护和数据统计分析等工作，确保数据运行安全。
（四）财务管理方面。是指财务管理是否实现单独建账、独立核算；能否做到意外险资金专款专用、管理规范；降低管理运营成本，提高资金使用效率；并定期报送意外险资金运行报告。
（五）日常管理方面。是指是否做好日常管理工作，规避业务风险；是否及时传达上级主管部门文件精神，确保各项政策有效落实；如何加强档案管理，做到纸介档案材料齐全、存放安全、有序可查，电子档案与纸介档案信息是否一致。
三、考核程序和方法
李跃告诉记者：本次考核工作由市人力社保局牵头组织，联合天津保监局等有关部门共同组成考核评估小组，考核工作按照单位自查、实地检查、考核评议三个步骤进行。
（一）单位自查。各承保公司围绕意外险管理服务和资金运行情况，对照各项考核内容进行自我评估，形成自查报告，报送市人力社保局。
（二）实地检查。考核评估小组围绕意外险各项考核内容，采取调阅档案资料、查阅相关记录、现场考察、随机访问和服务对象抽取访问等方式，进行综合考核评估。
（三）考核评议。考核评估小组根据单位自查、实地检查情况，对各承保公司进行综合评议，确定考核结果，并以文件形式下发通报。
四、考核评定和清算
李跃说，为了强化考核效果，此次考核实行意外险服务质量保证金制度。以各承保公司年度意外险保费的6%作为质量保证金，日常管理中，随保费一并划拨至各保险公司，年底根据考核评估结果进行清算。
考核评估结果采用百分制。制度建设、经办服务、财务管理、信息系统、日常管理5项考核内容的分值比例分别为10%、25%、30%、20%、15%。考核评估结果分5个等次，90分（含）以上为优秀、80（含）—89分为良好、70（含）—79分为合格、60（含）—69分为基本合格、60分以下为不合格。
李跃强调，质量保证金的清算与考核评估结果挂钩。
经考核评估为合格（含）及以上等次的，不扣减质量保证金。
经考核为合格以下等次的，以70分为标准，每低1分扣减10%的质量保证金，扣完为止。
各承保公司要及时退回扣减的质量保证金，退回后按原渠道分别归还城镇职工大额医疗费救助资金和城乡居民基本医疗保险基金。
同时，对考核评估为优秀的，给予通报表彰；对考核评估为基本合格的，责令限期整改；对考核评估为不合格的，取消其下一年度意外险承保资格。
新报记者 郭晓莹
通讯员 刘俊 刘宇君
