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自县域往上，改革成本随着层次的提高边际递增。这个观察提示我们，中国医疗健康金融的改革和整合应该走“农村包围城市”的路线。
石晓军
2016年暑期，我随中国发展基金会的调研组对江阴、太仓的医保和商业健康保险的合作情况进行了实地调研，也到访了上海。江阴模式和太仓模式分别代表了我国商业健康保险介入医保的两种重要模式：偏重政府购买服务的PPP合作模式和大病医疗再保险模式。近年来，这两个典型模式不断自我更新，有一些新的发展。下面是我对这次调研的总结，总共有九个观点和三点建议。须说明，这些看法纯属个人观点，与调研的当地政府、中国发展基金会和本人所在单位均无关系。
本次调研在江阴和太仓两个县级市和上海直辖市两个层次上对基本医保、商业健康保险的实际情况进行了访谈形式调研。总体上，我有三个观点：
1.因地制宜才是适当的。中国的小农、小规模、分散式的亚细亚农业模式在基因层次上决定了中国的农村医疗金融也是分散式的。中国的农村医疗金融最根本的底色是依赖县域财政。因此，中国的农村医疗金融很难有“放之四海而皆准”的全局最优发展模式，只有与当地经济发展、财政、文化、民众特点相互适应的全局次优但本地最优模式。
江阴自2001年以来，坚持“政府购买服务”的基本模式，在细节上和实操环节中做实做细做精，商业保险深度介入医疗卫生改革的大宏图中，甚至在核心的预算规划、资金配置环节都发挥作用。太仓沿着开创性的“社保商保共同保险”的工作方式，构筑好精算平衡的安全底线，取消封顶线、突破目录、大病报销累退，最大限度地发挥医保的资金效率，防止“因病致贫、因病返贫”。而上海拥有完整的社保管理体系、方便快捷的即时报销系统，故而没有太多商业保险的介入。
三个地方，三种完全不同的模式。即使是同省的两个属于同一经济发展水平的县级市，它们的发展模式也难以相互照搬。达尔文说，能够生存下来的不是最强壮的，也不是最美的，而是最能适应的。这个道理同样适用于中国的健康医疗金融的改革和发展。
2.改革成本随着层次的提高边际递增。上海的调研表明大中城市的健康医疗金融保险的改革成本会很高。第一，大中城市社保管理人员数量较多；第二，大中城市的医疗信息基础设施建设已经比较完备；第三，大中城市的人口构成复杂，而医疗保险属于“现收现付”制，改革可能会引起一些不连续问题，可能会影响到部分人群的福利。自县域往上，随着层次的提高，上述这些特点会更加的明显，相应的改革成本也会边际递增。这个观察提示我们，中国医疗健康金融的改革和整合应该走“农村包围城市”的路线。
3.商业健康保险大有可为。中国商业健康保险的发展不能脱离中国医保、医改的背景。
第一，商业健康保险介入基本医保管理和整体医疗改革大有可为。江阴的实践表明，医保和商保可以“水乳交融”，相互得益，持续发展。太仓的经验表明，商业健康保险对于医保的核心价值是“灾难性大额医疗费用支出”的再保险人。
第二，商业保险公司通过控费、健康档案建设、医院管理的信息系统介入和整合医疗健康产业链大有可为。江阴10多年以商保为主力管理医保的实际运行经验表明，商业保险公司在信息管理、控费、数据分析、政策参考等方面都具有专业优势。这些优势加上商业保险公司的资本力量就可以成为整合健康产业链的强大力量。
第三，开发适合当地情况、满足当地人民迫切医疗健康需求又是基本医保未覆盖的补充健康保险大有可为。补充型商业健康医疗保险的开发应该自下而上，而且也要因地制宜。还要突破商业健康保险就是完全市场化的认识藩篱，实践表明，通过合理的制度嵌套，商业健康保险可以做成事实上的强制健康险。
第四，在应对老龄化问题的长期护理险市场上大有可为。本次调研地区均属经济发达、文化开放、历史悠久、人口素质高的地区，即便如此，长期护理保险这个领域几乎都是未开发的处女地。诚然，这个市场的开发、驾驭管理的难度大，但这个市场的体量巨大。商业保险应该成为这个市场的主角，至少是之一。
树立PPP的新标杆：
江阴模式的精耕细作
江阴自2001年以来以政府购买服务的方式让商业保险参与到新农合的管理中来，实际上树立了一个在县域层次上“政府和社会资本合作模式”（PPP）的实践范式。近年来，江阴在既有的基础上不断精耕细作，树立了县域PPP精炼管理的新标杆。如何在医保中发挥商保的独特作用，跳好中国医保的“政府-市场”双人舞，江阴的具体实践提供了很多值得借鉴和思考的经验。我认为核心的有三点：
1.支付制度改革是突破口。医保商保合作存在地位不对等、信息不互通、需求不清晰、责权不匹配、利益不共享等诸多障碍。江阴却能够让商保在信息分析、决策参考、控费管理、甚至医院改革中发挥实质的作用，而又不会出现越权越位、遭遇强烈抵抗的情况。我认为核心的要点是基于政府和商保长期合作产生的信任和信心的基础上的支付制度改革。江阴的做法是支付医院的医保资金是通过商保的系统打入医院账户，当然，有严格的时间要求，保证医保资金不可能在商保账户上停留而产生收益。这个制度创新有“四两拨千斤”的巨大杠杆作用。
第一，缓解了商保和医院之间的地位严重不对等问题。由于商保成为医保支付体系的实质性的一部分，医院就很难忽视商保的存在。
第二，强化了商保的责任主体意识。最终的医保资金支付是以总额预算、单病种预算和商保的日常审核与专项审核为依据的，商保会以更专业的水平更认真的态度确保自身责任的履行。
第三，深化了商保介入医保的层次。精耕细作的一个重要表现就是商保渗入的范围和深度。通过支付制度的改革突破，商保逐渐成为日常管理的中枢，不仅实现日常巡查、智能与专项控费、季度运行分析、年度总结与政策建议、医师监督的常规管理的闭环，还有利于管理式医疗的进一步推进。
2.形成“事前-事中-事后”管理闭环是精炼管理成熟的标志。商保医保的合作是一个不断成熟的过程。江阴的商保医保合作走的是一条精炼管理的路子，它的成熟标志就是形成事前事中事后的管理闭环，并形成反馈机制，逐年滚动发展。收支两条线；日常管理、专项管理、突发管理并重；形成制度性的报告体系，包括季度运行报告、年度报告、政策分析报告；辅助以医师规范的信息披露和奖惩机制；真正落实各项检查结果形成医院管理的倒逼机制。尤其在多年数据积累的基础上，发挥商业保险公司的精算优势，给政府的医保预算、下一年度筹资规划提出精准的专业建议，实现筹资与支出之间的有效平衡。要实现成熟的商保医保合作精炼管理，地方政府开放的心态、驾驭全局的行政能力、对商保的充分信任是制度前提，而建立贯通的、可扩展的信息管理系统是实体依据和技术前提。强化贯穿“三医”和商保的信息系统基础设施建设应该是当前的政策优先选项和推进的重头工作。
江阴的医保商保信息系统的发展建设比较完整地展示了不断成熟化的过程。初期的开发由软件外包商和太平洋保险(601601,股吧)公司共同进行，留下功能扩展的空间；在政府信任授权基础上，贯通“三医”，终端遍及最基层的卫生医疗点；进一步形成比较成熟的开发管理模式，即太平洋掌握框架开发，三个核心模块分别外包三家软件商，避免形成单家开发依赖。近年来，借助每年的免费体检，逐步解决健康档案全面覆盖的基础性难题。
3.真正实现医保商保的优势互补。基本医保的优势在于普惠性。江阴采取了尽量将链条向前伸的思路充分发挥医保的普惠作用。实现全民免费体检；加大力度发挥中医在预防和健康管理中的作用，将“治已病”的模式转变成为“不生病”、“治未病”，提高全民幸福感，从根本上节约医疗资源；提倡健康运动。但基本医保是资源有限的，不可能无限膨胀，无所不保，只能“保基本”，很难“基本保”。
评判一个地方基本医保和医疗卫生业绩，不仅要看其量的大小，更要注重效率。效率的一个铁的标准是看你突破基本医保目录的水平。这是一个综合的指标，反映了多个方面的效率。如果一个地方仅仅满足于“目录内”的充分保障，当地群众的获得感就会大打折扣。要实现目录的突破，商保的补充是一个可选的途径。江阴的做法是“制度嵌套”，实现医保商保优势互补。
一个典型的例子是“远程诊疗”费用由补充商业医疗保险承担。江阴距离上海、南京都比较近，利用这个地理优势，江阴建立了疑难、重大疾病的专家远程诊疗制度。这个制度不仅让老百姓(603883,股吧)不出江阴即可以享受上海、南京专家的服务，得到实惠；也减少了出外就诊人次，有利于地方政府的管理，有利于地方医院的收入实现；同时也有助于地方医务人员的学习提升；特别重要的，“远程诊疗”费用是由补充健康保险支付的，反过来会促成自愿购买补充健康保险，使得商业保险公司也获得一定的保费收入。这种制度嵌套的做法，在地方政府的掌控之下，保证保险公司微利经营，得到最大实惠的还是老百姓，同时实现了五方共赢。
正确理解大病保险的“精算平衡”：太仓模式的精髓
太仓自2011年以来，用基本医保的结余资金向商保购买大病再保险，创立了后来为全国效仿的大病保险模式。运行5年以来，平稳正常；放大了社保基金的保障效果，切实防止了“因病致贫、因病返贫”；极大地提高了发生灾难性医疗费用支出家庭的获得感；与此同时也极大地提高了政府的形象和威信。本次调研的重点是深入理解太仓大病保险模式成功的核心原因是什么。我主要提炼三个要点：
1.尊重精算平衡原则是大病保险基金不穿底的根本保障。太仓的大病保险是在基本医疗保险的“普惠”基础上，对灾难性医疗支出家庭进行额外补偿的“特惠”金融。筹资标准是职工医保每人每年50元，居民医保20元，划拨签约经办的中国人保健康保险公司；支付标准是一个13档的分两阶段等比例递增的自负医疗费用补偿标准。太仓的筹资与支付标准的确立是以多年数据（至少有前三年的数据）为基础，综合考虑起付标准、合规目录等要素后的精算平衡结果。此外，精算平衡还是一个动态调整的过程。
比如，太仓在2015年引入了门诊大病医疗保障，筹资标准也相应地进行了增加。职工和居民每人每年增加20元，由医疗统筹基金和市财政各出10元。大病保险首先是一种保险，保险的属性决定了精算平衡是必须要遵循的科学规律，否则就容易出现基金穿底问题。基于这个经验，地方社保部门在竞争性引入大病保险的商保服务时，要强调在“精算平衡”前提条件下的良性竞标，而不是不顾保险的精算规律的恶性价格竞标。恶性竞标的后果是“比差”（race to bottom），基金穿底，最终受害的是老百姓和政府。
2.基础制度配套是提升大病保险带来的获得感的前提。太仓的大病医保成功的一个重要标志是“获得感”的明显提升，根据太仓提供的数据，太仓的重大疾病结算报销比例达到80%。这与太仓的其他的相关基础制度配套是分不开的。第一，较高程度的城乡统筹使得太仓的城乡基本医保报销比例较高而且几乎没有差距。太仓2008年整合了新农合、医疗救助、职工医保、居民医保等，形成了比较统一的全民医保体系。第二，取消封顶线。太仓2009、2010年全面取消了基本医保的住院封顶线。第三，突破目录。报销范围突破“苏州市社会医疗保险药品报销目录”、“苏州市社会医疗保险诊疗服务项目”；2015年新增大病门诊保障。这些基础配套制度是基础保障，也是精算平衡的制约条件。
3.合理的风险共担是大病保险平稳发展的基础。医疗费用的增长有其自身的规律。特别是随着医疗科技和新药的不断研发，医疗费用有自然增长的规律。大病医疗保险的费用增长主要面临三个主要的风险因素：第一是政策风险，政策制定不合理必然会导致医疗费用的不正常增长。第二是突发风险，比如重大疾病的突然爆发流行会导致当年大病医疗费用剧增。第三是不可抗力的影响，比如发生自然巨灾。大病保险是再保险模式，商保有承担额外风险的责任。在上述三类风险中，商保要应对突发风险和部分的不可抗力风险。在精算平衡中就要充分考虑到这两类风险的影响。太仓在实践中形成了风险共担、结余返还、累积形成风险调节基金的一整套机制，有力地保障了大病保险的持续平稳发展。
初步政策建议
1.换个思路提高统筹层次。直接在前端筹资环节提高统筹层次的思路可能违背中国农业经济的基本规律，反而会动摇中国农村医疗金融的县域基础。前端统筹可能会把中国农村医疗金融带到“大锅饭”的低效率地域。建议换个思路统筹，建立全国风险调配基金，在后端进行统筹和调配。
2.建立商保医保合作成熟度评价标准。当前，对于商保医保合作共赢的观点已经得到绝大部分地方政府的认同。故而，如何推进商保医保的实质合作需要一个抓手。推进医保商保合作的信息系统建设是当前可以着重考虑的抓手之一。目前，全国的医保商保合作的信息系统建设呈现孤岛化、分散、各自为政等信息系统建设初级阶段的若干特征。建议以比较成熟的地方实践为参考逐步建立我国县域医保商保合作的信息系统成熟度评价标准。根据不同的成熟度，制定一系列的准入、信息标准化、信息安全标准，在更高的层次上强有力地推进医保商保信息化进程。最终的目标是实现全国的互联互通。
3.建立大病保险的商保招标的精算平衡标准和基本规范。大病医保是我国近年来推出的重大民生工程，要保证其可实施、可持续、可扩展，就必须要求各地在各地的财政、医保基金、配套制度的约束下首先确保精算平衡。大病医保的商保招标不同于其他公共设施建设的招标，必须是在“精算平衡”前提下的有序竞争招标，这是一个新事物，需要很强的专业知识。建议推广太仓紧抓“精算平衡”的做法，制定大病保险的精算平衡的基本标准和基本规范，只有在满足了这些基本标准和规范的前提下，才可以进行下一步的竞争招标。
（作者系中国人民大学财政金融学院教授、博导）
