AD
新华社南京9月10日电（记者朱婉君、凌军辉）“老百姓(603883,股吧)希望少花些钱把病治好，医院希望在治好病的情况下多挣些钱，而医保结算方式则起到支点的作用，如何把握好平衡，很难！”江苏省淮安市人社局局长江泽清近日接受记者采访时说，“我们通过科学的医保结算方式，激励约束医疗行为，实现医保患三方利益趋于一致。”
2003年以来，淮安探索医疗保险付费方式改革，首创总额控制下的病种分值结算办法，扭转了医保基金曾出现的收不抵支状况，初步实现医保基金可持续、医院竞争有秩序、患者得到合理治疗三方共赢。
“简单来说就是参照"工分制"分配医保基金的模式。”淮安市医保中心主任陈树国说，我国的医保付费方式中，“总额预付”是将医保基金按一定规则分配至各医院，这样做虽然能控制总额，但医院可能在定额不足的情况下推诿病人。而“按病种付费”较为科学，但不同病种付费标准的确定和调整较难且总额难以控制。淮安探索的新方式就是在结合“总额付费”和“病种付费”的基础上，参照“工分制”劳动计量和分配原理，从而合理分配医保基金。
淮安市医保中心副主任王樱介绍，中心筛选出涵盖全市病例数90%以上的常见病、多发病共892种，根据不同病种诊治所产生的不同医疗费用之间的比例关系，给每一个病种赋予相应的分值。大病重病分值高，小病轻病分值低，各医疗机构以出院病人累计的分值与医保经办机构结算医疗费用。
“假设阑尾炎、高血压、心脏病这三种疾病的费用比例为1：2：3，医疗机构每治疗一例阑尾炎得1分，每治疗一例心脏病得3分，以此类推，根据每个月可分配的医保基金，计算出当月总分值和每1分值的费用，医保基金按此支付。”王樱给记者举例。
“同病同值”的付费方式约束了过度治疗乱象。同一病种，医疗费用较低的医院将得到相对较多的补偿费用，这就促使医疗机构降低医疗费用，营造合理施治、合理用药的氛围。
医保中心每月还组织专家进行特例单议，提高特殊复杂病例或危重疾病的分值，消除医生收治急危重症病人时的顾虑，同时防止推诿病人、分解住院等行为。
王樱认为，保证“病种分值”结算办法顺利运行的关键，一是要将不同病种的分值调整得更合理，二是要有强有力的监管系统配合，“这样才能有效堵住医疗费用上的漏洞”。
“经过多年实践，我们发现医院的利润几乎没有受到影响，与此同时，整个医疗行业运作则日益规范。”淮安市第二人民医院医保处处长姜丽说。
如今，淮安“工分制”医保模式已被广东中山、江西南昌、湖南长沙、安徽芜湖等多地借鉴应用，各界反响较好。
