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车险综合改革已经运行近两月，与财险公司业务压力相伴而来的，是不法分子钻空子愈发猖狂的骗保行为。11月9日，北京商报记者从业内获悉，近日，一起涉及资金近千万、由保险公司内部理赔人员、某交警大队事故中队负责人以及某医院太平间原承包人勾结，伪造交通事故案件登记，以虚假资料骗取保费的诈骗案引起业内的关注。
有部分业内人士分析称，车险综改带来的业务压力可能使得险企本身存在的漏洞进一步暴露，给了不法分子可乘之机。同时，多位人士表示，科技赋能将是打击骗保乱象的重要手段，其中也有人提出应进一步将风控前移，弥补现阶段反欺诈系统存在的不足。
“内鬼”“外敌”勾结虚构事故
一份案情通报显示，相关保险公司理赔条线有关人员、当地某交警大队事故中队原中队长罗某生和某医院太平间原承包人高某东，三人伪造没有第一现场的涉及人员死亡的虚假交通事故，分别利用在交通事故处理和理赔案件处理等环节中的岗位便利，恶意套取赔款资金。
拆解骗保流程分为三步，当事人首先采取非第一现场报案模式，即虚构交通事故，报案时第一现场已由交警部门处理，车辆已被交警部门拖走，现场照片为查勘员后期向交警队取得。
接着，高某东、罗某生借用他人车辆，套用以往真实案件死者和事故照片，编造提供盖有“公安局交通警察大队交通事故专用章”的“道路交通事故认定书”“道路交通事故损害赔偿调解书”，以及死者“户籍证明”“户籍注销证明”“法医学尸体鉴定意见书”“火化证明”等虚假资料。
最后，当事人制造伤者当场死亡虚假案件，不产生任何医疗抢救费用，规避人伤定损环节的伤情调查环节。同时，赔偿金额确定均由交警部门出面，由被保险人与伤者家属协商达成，简化人伤案件所需获取的单证资料。
北京商报记者了解到，上述案件只是近期市场乱象的冰山一角。根据众安科技发布的《中国保险科技应用价值报告（2020）》（以下简称“保险科技报告”），中国财险公司的综合赔付率均值约在60%，而每年保险行业的欺诈损失高达10%-15%。
骗保“黑产”背后是五花八门的运作形式——仅从10月单月来看，业内车险骗保行为便频被曝光，包括：4S店故意损坏车辆完好零件骗取保费、代理人截留消费者保费、“以租代购”退保骗佣等等。
其中，西南某省份辖内6家财险公司近期发生新车商业险集中退保事件，不法分子涉嫌通过虚构保险标的、投保后短时间内退保的方式诈骗车险业务手续费，涉及手续费高达2000余万元。
五大风险成骗保温床
骗保行为高发，可能带来哪些负面影响？保险科技报告表示，高欺诈风险、高赔付率直接导致企业经营状况承压。车车科技副总裁徐建平也认为，骗保增加了整体的赔付率和赔付成本，造成保险公司综合管理成本提升，传导到用户端就是单个车辆保费增加。
“骗保不仅损害了保险公司的利益，影响了保险公司的信誉，加大了保险公司理赔服务的难度，还影响了整个车险市场的正常秩序；其也间接提高了车险整个行业的成本，干扰了车险费率的定价测算，侵占了保险公司本该对服务于大众消费者的服务精力，损害的是整个保险消费者的利益。”对此，爱问保险CEO庞博则如是分析。
那么，此次内外人员勾结、伪造交通事故骗保的案件中，犯罪分子钻了哪些漏洞？《案情通报》中指出了保险公司存在的五大风险点，包括：理赔条线岗位人员配备不足；员工系统工号管理混乱；理赔内部管控要求落实不到位；上级机构审核管理职能落实不到位；内部合规管控和审计不到位。
具体而言，理赔条线岗位人员配备不足方面，《案情通报》指出，该保险公司法务岗、人伤调查岗、车务调查岗配备人员不够，专业性不强；未能将理赔管理职能、理赔操作职能分开，导致相互协作和监督机制失效。
而员工系统工号管理混乱方面，该公司理赔业务系统员工工号、登录密码长期不修改；工号混用、登录他人工号处理工作、一人同时兼有上下级权限工号、系统显示处理工作人员和实际操作人员不符等问题突出。
理赔内部管控要求落实不到位方面，未严格落实重大案件双人查勘和复核规定；理赔单证资料不齐全,，重要单证缺失，部分资料存在瑕疵；重大赔案上报及管理制度落实不到位。
上级机构审核管理职能落实不到位方面，上级机构对理赔案件审核把关不严，未能及时发现问题、识别风险；对发现的案件疑点未进行后续跟踪和疑点排除；对下级机构落实赔案审批意见的情况不跟踪、不过问。
内部合规管控和审计不到位方面，分支机构未设置合规管理部门或者岗位，未制定公司年度合规管理计划，未定期进行合规自查，未组织对公司合规风险进行识别和评估；省分公司未对下级机构的合规情况进行过独立审计，未履行合规管控和内部审计责任。
而将视野扩大到整个行业，为何近期业内骗保行为高发？有业内人士认为，这可能和车险综合改革有一定关系：车险综改初期，大部分保险公司车险系统刚改造，有一些漏洞；同时，综改之后，中小公司车险业务压力大，遇上“大单子”更急着进行交易，进而导致分公司压力更大，而这也给了犯罪分子可乘之机。
不过，徐建平则认为，骗保与车险综合改革没有关系。庞博也表示，骗保黑产是行业一直以来都存在的问题，是小部分群体对于车险利益的眼界与认知格局的问题，与行业是否实施综改没有直接关系。
科技赋能构筑反欺诈“防火墙”
针对此次欺诈案，《案情通报》提出五点防控对策，包括加强理赔基础建设、完善监督制约机制、强化人伤案件理赔管控、重拳惩治保险欺诈活动，以及推动行业信息数据共享。
其中，在行业信息数据共享方面，《案情通报》表示，将充分利用全国车险反欺诈信息系统，采用数据挖掘、线索归类、共同研判等手段，对可疑线索进行全面筛查和串并，推动保险欺诈案件侦破；将搭建行业信息共享平台，加强同业合作，做好同业承保、理赔等数据的交换，以及欺诈案件和线索信息的共享，形成打击保险诈骗行为的行业合力；建立行业“黑名单”制度。收集整理保险欺诈案件涉及的单位、人员、车辆名单，建立行业高风险车辆和人员“黑名单”并实现行业共享，提高反保险欺诈工作效率。
与此同时，保险科技报告中也表示，除了欺诈带来的风险和损失之外，进入数字化时代，保险公司通过非接触方式开展的保险业务逐渐增多，过去依靠线下人工核保核赔的方式会出现审核效率低下、人力成本高的问题，因而保险公司需要更强的风控能力支持业务的开展。
徐建平建议，可利用科技化手段，做到透明管理，追本溯源，长效负责人，尽量杜绝此类骗保事件的发生。而根据中国保险行业发布的《2019年中国保险行业智能风控白皮书》，在车险业务领域，大数据、人工智能识别欺诈案件能为行业实现减损为每年40亿-60亿元，其中科技赋能欺诈案件识别率高达20%-30%。
北京商报记者采访业内保险公司，发现数据科技手段在部分险企的反欺诈安全系统中获得了应用。以众安财险为例，其实时反欺诈系统——“无间盾”，对新场景保险业务全流程进行风险防控，采用了浏览器指纹技术、区块链Hashcash算法、无感人机识别技术等提高“黑产”薅羊毛壁垒、拒绝机器行为和打码平台攻击；同时，通过大数据侦查，可做到实时识别“恶意骗保”行为。例如，基于图像算法，建立用户关系网络，并通过标签传播方式，及时识别群体性骗保，进行专案打击。
不过，虽然有反欺诈系统的存在，但业内骗保行为依然高发。对此，庞博直言：“目前保险公司的反欺诈体系还不健全，缺少行业数据的支撑，行业主要采用的是银保信的行业反欺诈数据，其对于团伙作案识别更有效，但对于单点作案，仍要依靠保险公司的理赔经验和管理水平来判断。”
庞博指出，反欺诈系统的运用目前更多是用在后期理赔案件发生后的追责，还很难用于承保前端；同时他表示：“数据是保险公司的风控核心，是竞争优势所在，所以行业也在逐步探寻一些可以共享的、将风控前移的手段。”
北京商报记者 陈婷婷 周菡怡
